Ex-Zurück Fallbeschreibung

Willkommen bei deiner persönlichen Beratung. Bitte fülle diesen Fragebogen so gut und detailliert wie möglich aus. Umso mehr Informationen du uns gibst, umso besser können wir dir helfen.

1.

Wie alt bist du?

2.

Was ist dein Geschlecht?

Männlich Weiblich

3.

Wie alt ist dein/e Ex?

4.

Was ist das Geschlecht deines Ex-Partners?

Männlich Weiblich

5.

Bitte beschreibe eure Beziehung? War sie harmonisch? Habt ihr euch oft gestritten? Wart ihr glücklich zusammen? Habt ihr viel zusammen unternommen?

6.

Bitte beschreibe die Trennung. Wann habt ihr euch getrennt? Welche Trennungsgründe hat dein/e Ex genannt? Wie lieft die Trennung ab?

7.

Bitte beschreibe nun die Zeit nach eurer Trennung: Habt ihr noch Kontakt? Wie hast du dich verhalten? Wie hat sich dein/e Ex verhalten?

8.

Hast du bereits eine Kontaktstrategie geplant und durchgeführt?

Ja, eine Kontaktsperre

Ja, eine Wechselkontaktstrategie

Ja, beides

Nein

9.

Welche der folgenden Instrumente hast du bereits genutzt?

Aktionsplan Trennungsgründe

Kommunikationsplan

Interessen-Matrix

Smalltalk-Plan

Katastrophen-Plan

Wochen-Checkliste

Andere (bitte hier erwähnen)

10.

Falls du uns noch weitere wichtige Informationen zu deinem Ex-Partner, eurer Beziehung und eurer Trennung mitteilen möchtest, kannst du dies hier tun.

11.

Wie möchtest du beraten werden?

(Du kannst die Beratungsform bei Bedarf jederzeit kostenfrei ändern)

Via E-Mail

Via Chat

Telefonisch

12.

Falls du eine Beratung per Telefon oder Chat wünschst, so mache uns hier bitte mindestens zwei Terminvorschläge. Im Falle einer telefonischen Beratung bitten wir dich, uns außerdem deine Telefonnummer und/oder dein WhatsApp- oder dein Skype-Konto mitzuteilen.

Vielen Dank für deine Antworten. Bitte trage im Folgenden deinen Vorname und die E-Mail Adresse, unter der wir dich erreichen können, ein.

Vorname

E-Mail

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